Le conventionnement consiste à conclure des accords avec les professionnels de santé. C’est ce que fait la sécurité sociale depuis longtemps : quand on dit qu’un médecin est conventionné (sous entendu « avec la sécurité sociale ») cela signifie qu’il a adhéré à un accord conclu entre la sécurité sociale et des représentants de sa profession par lequel il s’engage, par exemple, à respecter certains tarifs en échange de la prise en charge partielle de ses cotisation sociales, moyennant quoi ses patients peuvent être remboursés pour les soins qu’il leur dispense.

Confrontée à des difficultés chroniques de financement, la sécurité sociale a progressivement diminué ses exigences et a « libéré » de nombreux tarifs (honoraires libres des médecins conventionnés en « secteur 2 », tarifs libres des prothèses dentaires et de nombreuses fournitures et appareillage médicaux). Résultat : une part croissante des dépenses de santé est à la charge des complémentaires et/ou des patients, ce qui entraine les cotisations à la hausse et conduit de plus en plus de personnes à renoncer aux soins.

Pour lutter contre cette évolution inquiétante, les mutuelles, dont la MGEN, mettent en place des parcours de soins mutualistes via des conventions. Il s’agit de passer des accords avec des professionnels de santé leur demandant de limiter leurs honoraires, le tarif des actes pratiqués ou des produits vendus, en contrepartie de remboursements améliorés pour les adhérents. Les accords concernent aussi la qualité des produits ou des services associés.  De plus, l’adhérent bénéficie de la dispense d’avance de frais : il n’a pas besoin de payer la part prise en charge par la mutuelle ; celle-ci est payée directement par la MGEN au professionnel de santé.

Par le conventionnement, les mutuelles essaient de concilier les intérêts individuels des patients (être bien soignés à moindres frais et bénéficier d’un niveau de qualité de service particulier) et des professionnels (être correctement rémunérés pour les soins dispensés), au service de l’intérêt collectif (améliorer l’accès aux soins tout en limitant les dépenses de santé).

C’est ainsi que les mutuelles se positionnent comme des acteurs de santé avisés et non seulement comme des payeurs aveugles de prestations.

Le réseau d’opticiens de la MGEN

Créé en juin 2008 et renouvelé pour la période 2011-2014, le réseau d’opticiens agréés par la MGEN comprend 1800 professionnels sur toute la France, sélectionnés sur la base d’un cahier des charges strict, axé sur les services apportés, le rapport qualité-prix et la traçabilité des produits.

Pour être agréés, les opticiens du réseau se sont engagés à assurer une qualité de prestation irréprochable tout en pratiquant des tarifs préférentiels.

Pour assurer une qualité optimale de fournitures, nos opticiens conseils ont retenu 16 fournisseurs auprès desquels les opticiens agréés peuvent choisir leurs produits. La totalité des produits a été référencée et leur traçabilité est exigée : on doit pouvoir vérifier à tout moment si ce qui a été vendu correspond bien à ce qui a été retenu pour l’agrément

Plus de 6 000 opticiens (c’est-à-dire un opticien français sur deux) ont concouru dans le cadre de l’appel à candidatures de la MGEN pour intégrer son réseau, preuve de l’intérêt de notre démarche.

Pour garantir le respect des engagements pris par les opticiens, ceux-ci doivent, avant toute vente, envoyer un devis détaillé à la MGEN via une procédure informatique. Le devis est comparé automatiquement avec les références des produits que l’opticien s’est engagé à fournir (près de 170.000 références sont ainsi enregistrées dans notre système informatique). La réponse est donnée en moins d’une seconde. Si le devis n’est pas conforme, l’opticien reçoit un message de rejet et, si nécessaire, un opticien de notre plate-forme téléphonique le rappelle.

Nous suivons les réclamations, vérifions que les produits délivrés sont conformes et un contrôle par rapprochement entre facture et bons de commande a été mis en place. Il est aussi prévu de faire pratiquer des par un laboratoire indépendant pour vérifier la qualité des verres.

Aujourd’hui près de 60% des adhérents fréquentent ce réseau et 50% des verres uni focaux de faible ou moyenne correction sont achetés par les adhérents sans aucun reste à charge. Pour les opticiens, la MGEN représente une clientèle particulièrement intéressante. En effet, nos adhérents achètent environ 760 000 équipements optiques par an.

Quels avantages pour nos adhérents ?

• Nos remboursements sont améliorés de 33% en moyenne lorsque l’adhérent choisit de se rendre chez un opticien du réseau,
• les opticiens agréés s’engagent à proposer des tarifs encadrés pour les verres et les options, des réductions sur les montures (au moins 5 %), un large choix de montures de marque compris entre 50 € et 90 €,
• des services sont inclus sans aucun supplément (tiers-payant, traitements antireflets et anti-rayures, réglage et entretien, garantie casse).

Dans ce système, le meilleur rapport qualité/prix pour l’adhérent est recherché, ce qui lui permet une baisse de reste à charge sans dégrader la qualité. Comme nous évitons des dépenses liées à la prise en charge de surcouts inutiles, nous pouvons rembourser d’autres soins ou apporter d’autres services aux mutualistes.

Pour plus d’informations : voir le site MGEN

Actualités sur le conventionnement dentaire

Notre convention dentaire, repose sur l’engagement du dentiste signataire à ne pas dépasser des plafonds d’honoraires fixé par type de soins (couronnes, orthodontie, etc..) et à pratiquer la dispense d’avance de frais.

Les plafonds d’honoraires correspondent aux tarifs réellement pratiqués en France : il ne s’agit pas de tarifs préférentiels mais simplement de la garantie que les honoraires n’augmenteront pas en même temps que nos remboursements. Cette convention rassemble, au plan national, environ 60% des chirurgiens-dentistes en exercice.

Un revirement est intervenu dans le cadre d’une procédure judiciaire opposant la MGEN et un adhérent qui a eu recours à des soins dentaires chez un praticien non-conventionné. L’adhérent a saisi la justice du fait que le remboursement de ses soins était inférieur à celui dont il aurait bénéficié pour les mêmes soins chez un praticien conventionné avec la MGEN.

En février 2008, le Tribunal d’Instance (Paris, 15^e) a donné gain de cause à la MGEN. La Cour de Cassation a cassé ce jugement le 18 mars 2010, sur le fondement de l’article L.112-1 du Code de la Mutualité (Code de la Mutualité, article L 112-1, alinéa 3 « Les mutuelles et les unions visées au présent article ne peuvent instaurer de différences dans le niveau des prestations qu’en fonction des cotisations payées ou de la situation de famille des intéressés. »). Elle estime qu’il ne peut y avoir de différence de remboursement, pour une même prestation, entre les soins réalisés par des praticiens conventionnés et des praticiens non-conventionnés. La Cour a pris sa décision en faisant une interprétation littérale stricte de l’article L 112-1 du code de la Mutualité, contrairement à toutes les juridictions saisies jusque là (dont le Conseil d’Etat), qui avaient confirmé l’absence de discrimination entre les mutualistes puisque 2 adhérents recevant les mêmes soins par le même praticien ont les mêmes remboursements.

La MGEN regrette cette décision qui ne prend pas en en considération la contribution des mutuelles à la maîtrise des dépenses de santé. Le conventionnement est un dispositif gagnant-gagnant pour les adhérents, les praticiens et le système de santé en général. Nous allons continuer à étudier les pistes de recours pour permettre de le faire perdurer.

Il est à noter que la Cour de Cassation, dans une autre affaire en août 2010, n’a pas estimé que le conventionnement enfreigne le droit à la concurrence.

Seuls trois syndicats professionnels (dentistes et  opticiens) minoritaires nous ont demandé de revoir notre politique de conventionnement. La CNSD (Confédération Nationale des Syndicats Dentaires, réunissant 99 syndicats départementaux, très majoritaire chez les dentistes libéraux), estime que le conventionnement est un dispositif qui « va dans le sens de l’histoire » selon son président Thierry Soullier (Protection Sociale Informations, avril 2010) qui rappelle que « 27000 chirurgiens dentistes » l’ont adopté, soit « 1500 nouvelles adhésions en 2009 ».

La MGEN a engagé une action avec la Mutualité Française pour obtenir une modification de l’article L.112-1 du Code de la Mutualité. Deux députés Yves BUR et Jean-Pierre DOOR, ont déposé une proposition de loi en ce sens qui devrait être examinée lors d’une prochaine session parlementaire.

Complément – Rapport 2010 de la cour des comptes

Dans son rapport 2010 sur la Sécurité sociale (publié le 8 septembre 2010), la Cour des Comptes s’est exprimée. Voilà sa position :

Constatant le désengagement financier de l’assurance maladie, qui ne prend plus à sa charge que le tiers des dépenses de soins dentaires (contre plus de la moitié en 1980), la Cour des comptes recommande de modifier le code de la Mutualité pour rendre possible la différenciation de remboursements par les organismes complémentaires selon que les professionnels consultés font ou non partie des réseaux qu’ils promeuvent.

La Cour des comptes souhaite « favoriser le développement (…) de réseaux de professionnels respectant des protocoles qui comportent de garanties quant aux niveaux de prix et de qualité ».

Voir aussi une réponse à une question écrite posée à l’Assemblée Nationale